Identyfikator podatkowy NIP /  PESEL podatnika (zaznaczyć właściwe)

     ….............................................................................	Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XII/114/2015 Rady Gminy Pawłowice
z dnia 24 listopada 2015 r.	
DN                        DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI	
na	 rok
2019
…………………………….……..		
	
Podstawa prawna:

Składający:

Termin składania:

Miejsce składania:	Art. 6 ust. 9 pkt 1 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.) zwanej dalej „ustawą”.
Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.
Do dnia 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
Urząd Gminy Pawłowice, ul. Zjednoczenia 60, 43-250 Pawłowice	
B. OBOWIĄZEK SKŁADANIA DEKLARACJI	
Przyczyny złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwe pole)
x deklaracja składana w terminie do 31 stycznia roku podatkowego                             q korekta deklaracji 1 (miesiąc)……………..              q powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku podatkowego (miesiąc)…………    q wygaśnięcie obowiązku podatkowego                           q zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby	
1 W przypadku złożenia korekty deklaracji należy wpisać miesiąc, następujący po miesiącu, w którym wystąpiły okoliczności mające wpływ na zmianę wysokości podatku.	
C. DANE PODATNIKA
   * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną   ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwe pole)
q osoba fizyczna          q  osoba prawna             q jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej	
Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwe pole)
q  właściciel           q współwłaściciel         q posiadacz  samoistny         q  współposiadacz samoistny          q użytkownik wieczysty             q współużytkownik wieczysty   q posiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)   q współposiadacz zależny (np. dzierżawca, najemca)                   	
Nazwa pełna* /  Nazwisko, pierwsze imię, PESEL**	
	
C.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
Kraj	Województwo	Powiat	
Gmina	Ulica	Nr domu	Nr lokalu	
Miejscowość	Kod pocztowy	Poczta	
C.3 INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA	
Miejsce (adres)położenia przedmiotów opodatkowania	
Numer/y działek	Numer/y księgi wieczystej	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA	
wyszczególnienie	podstawa opodatkowania	stawka podatku	kwota podatku
[ zł, gr ]	
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW (wykazujemy z dokładnością do 1 m² )	
1.	związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	m²	0,92		
1.	pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i  zbiorników sztucznych	ha	4,70		
2.	pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego, za wyjątkiem dróg „dr”	m²	0,37		
3.	sklasyfikowanych w ewidencji gruntów i budynków pod symbolem „dr” z wyłączeniem gruntów określonych w art. 2 ust 3 pkt 4 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych	m²	0,31		
4.	niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te obszary zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego	m²	3,09		
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI

Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe (wykazujemy w m² z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)	
1.	mieszkalnych – ogółem,  w tym:	 m²	
0,78		
a.	kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m
(zaliczyć 50% powierzchni)	
m²			
b.	kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	
m²			
1.	związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, w  tym:	m²	23,47		
a.	kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m
(zaliczyć 50% powierzchni)	m²			
a.	kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	m²			
1.	zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, w tym:	
m²
	
10,97
		
a.	kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m
 (zaliczyć 50% powierzchni)	m²			
a.	kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	m²			
1.	związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o dział. leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem, w tym:	m²	
4,78	
	
a.	kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)	m²			
a.	kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	m²			
1.	pozostałych ogółem, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego, w tym:	m²	
5,69	

a.	kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m    (zaliczyć 50% powierzchni)	m²			
a.	kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	m²			
D.3 BUDOWLE	
Budowle (wartość określona na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 3 i ust. 3-7 ustawy o podatkach i opłatach lokalnych )		2 %		
E. PODATEK DO ZAPŁATY	
ŁĄCZNA KWOTA PODATKU DO ZAPŁATY (należy zaokrąglić do pełnych złotych)
W przypadku gdy kwota podatku nie przekracza 100 zł
podatek jest płatny jednorazowo w terminie płatności pierwszej raty	
	
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH Z OPODATKOWANIA
       (podać powierzchnię bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)	
F.1. PRZEDMIOTY ZWOLNIONE Z MOCY USTAWY	
podstawa prawna zwolnienia	powierzchnia gruntów	powierzchnia użytk. budynku	wartość budowli	

				
F.2. PRZEDMIOTY ZWOLNIONE Z MOCY UCHWAŁY RADY GMINY	
podstawa prawna zwolnienia	podstawa opodatkowania	stawka podatku	kwota zwolnienia	

				
G. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA	
Imię i nazwisko, podpis (pieczątka) podatnika / osoby reprezentującej podatnika (zaznaczyć właściwe)	Imię i nazwisko, podpis (pieczątka) podatnika / osoby reprezentującej podatnika (zaznaczyć właściwe)	
Data wypełnienia deklaracji	Nr telefonu / e-mail (dane nieobowiązkowe)	
H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
Do przypisu	Do odpisu	
Nr obiektu	Nr wpisu na kartę kontową	Data i podpis przyjmującego deklaracje	
Uwagi organu podatkowego	

Pouczenie
W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty podatku lub wpłacenia go w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2014 poz. 1619 ze zm.).