Pawłowice, dnia ……………………….

Wójt Gminy Pawłowice
ul. Zjednoczenia 60
43-250 Pawłowice

ZAWIADOMIENIE O ZAMIARZE ZORGANIZOWANIA  ZGROMADZENIA

Organizator zgromadzenia:

(imię i nazwisko,  numer PESEL organizatora albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL, adres do korespondencji, adres poczty elektronicznej i numer telefonu umożliwiający kontakt z nim, a w przypadku gdy organizatorem zgromadzenia jest osoba prawna lub inna organizacja– jej nazwę i adres siedziby oraz imię i nazwisko osoby wnoszącej zawiadomienie w imieniu organizatora zgromadzenia, jej numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL, adres do korespondencji, adres poczty elektronicznej i numer telefonu umożliwiające kontakt z tą osobą)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................

Przewodniczący zgromadzenia
(imię i nazwisko przewodniczącego zgromadzenia, jego numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL, adres do korespondencji, adres poczty elektronicznej i numer telefonu umożliwiający kontakt z nim)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Informacje o zgromadzeniu

1. Cel zgromadzenia, w tym wskazanie spraw publicznych, których ma dotyczyć zgromadzenie:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…….
2. Miejsce zgromadzenia: 
(pełny adres lub opis nietypowego miejsca)
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Data zgromadzenia: ………………………......................................................................
4. Godzina rozpoczęcia i przewidywany czas trwania zgromadzenia: 
............................................................................................................................
5. Przewidywana liczba uczestników:
 ...........................................................................................................................
6. Planowana trasa przejścia ze wskazaniem miejsca zakończenia zgromadzenia:  
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
7. Informacja o środkach służących zapewnieniu pokojowego przebiegu zgromadzenia, o ile organizator zgromadzenia je zaplanował 

...........................................................................................................................
............................................................................................................................
8. Dodatkowe informacje:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Do zawiadomienia o zamiarze zorganizowania zgromadzenia dołącza się:
1.	pisemną zgodę na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia 
w przypadku jego wyznaczenia;
2.	zdjęcie organizatora zgromadzenia albo przewodniczącego zgromadzenia 
w przypadku jego wyznaczenia.

	.....................................................
			podpis organizatora