Załącznik nr 4 do Uchwały Nr XIII/114/2015
Rady Gminy Pawłowice
z dnia 24 listopada 2015 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO I LEŚNEGO	
Podstawa prawna

Składający            

Termin składania  

Miejsce składania                 	Art. 6 ust. 6 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 849 ze zm.), art. 6a ust. 5 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 1381 ze zm.) oraz art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 465 ze zm.). 
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości, gruntów lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości, gruntów lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości, gruntów, obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotu opodatkowania.	
A.	MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
Urząd Gminy Pawłowice, ul. Zjednoczenia 60, 43-250 Pawłowice	
B.	OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji (zaznaczyć właściwe pole)
         □ informacja składana po raz pierwszy           □ korekta uprzednio złożonej informacji / data zmiany ………………………………	
C.	DANE IDENTYFIKACYJNE
Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwe pole)
□ właściciel     □ współwłaściciel – udział....................     □ posiadacz samoistny        □ współposiadacz samoistny
□ użytkownik wieczysty   □ współużytkownik wieczysty    □ posiadacz zależny           □ współposiadacz zależny	
C.1  DANE PODATNIKA	
C.1.1 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA	
Nazwisko
	Imiona
	
Imię ojca (w przypadku braku nr PESEL)
	Imię matki (w przypadku braku nr PESEL)
	
Numer Identyfikatora Podatkowego NIP lub PESEL
	Data urodzenia (w przypadku braku nr PESEL)	
C.1.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
Kraj
	Województwo
	Powiat
	
Gmina
	Ulica
	Nr domu	Nr lokalu	
Miejscowość	Kod pocztowy	Poczta
	Telefon (pole nieobowiązkowe)
	
C.1.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli inny niż adres zamieszkania)	
Kraj
	Województwo
	Powiat	
Gmina
	Ulica
	Nr domu	Nr lokalu	
Miejscowość
	Kod pocztowy
	Poczta
	
C.1.4 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA (jeżeli jest właścicielem nieruchomości)	
Nazwisko
	Imiona
	
Imię ojca (w przypadku braku nr PESEL)
	Imię matki (w przypadku braku nr PESEL)
	
Numer Identyfikatora Podatkowego NIP lub PESEL	Data urodzenia (w przypadku braku nr PESEL)	
C.1.5 ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA (jeżeli jest właścicielem nieruchomości)	
Kraj
	Województwo
	Powiat	
Gmina
	Ulica
	Nr domu	Nr lokalu	
Miejscowość
	Kod pocztowy
	Poczta	Telefon (pole nieobowiązkowe)
	
D. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH	
D.1 POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
Miejscowość	Ulica / Nr domu	

D.2 DANE NIERUCHOMOŚCI	
Numer(y) działki	Numer księgi wieczystej	

D.3 DATA POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO	
Data nabycia nieruchomości	Data zakończenia budowy / data rozpoczęcia użytkowania przed ostatecznym wykończeniem (dotyczy budynków i budowli nowo wybudowanych)

E. DANE DOTYCZACE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODATKIEM OD NIERUCHOMOŚCI	
E.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW 	powierzchnia w [m²]/[ha]
(powierzchnię w ha należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)	
1.	związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	
m²	
2.	pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego, za wyjątkiem dróg 	
m²	
3.	sklasyfikowanych w ewidencji gruntów i budynków pod symbolem „dr”, z wyłączeniem gruntów określonych w art. 2 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych	

m²	
4.	pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych	
ha	
5.	niezabudowanych objętych obszarem rewitalizacji, o którym mowa w ustawie z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te obszary zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego	

m²	
E.2 POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI 	powierzchnia użytkowa 	
	wysokość 1,40 m - 2,20 m	wysokość powyżej 2,20 m	
1.	mieszkalnych	
m²	
m²	
2.	związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz budynków lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej	

m²	

m²	
3.	związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń	

m²	

m²	
4.	zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym 	
m²	
m²	
5.	pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	

m²	

m²	
E.3 BUDOWLE ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
WARTOŚĆ BUDOWLI w [zł] 		
F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH NA MOCY USTAWY O PODATKACH I OPŁATACH LOKALNYCH	
	grunty powierzchnia	budynki lub ich części powierzchnia użytkowa 	
Budynki gospodarcze lub ich części:
a)	służące działalności leśnej lub rybackiej,
b)	położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej,
c)	zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej.		
                              m²	
Grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, grunty zadrzewione i zakrzewione, za wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej.	N                         m²		
	Lz                       m²		
G. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA PODATKIEM ROLNYM 	
G.1 GRUNTY STANOWIĄCE UŻYTKI ROLNE 	

Klasa użytków rolnych
	powierzchnia w hektarach fizycznych z dokładnością do czterech miejsc po przecinku	
	Grunty orne
R	Sady
S	Łąki
Ł	Pastwiska
Ps	
I					
II					
III a					
III					
III b					
IV a					
IV					
IV b					
V					
VI					
	powierzchnia w hektarach fizycznych
z dokładnością do czterech miejsc po przecinku	
G.2 GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE (Br)		
G.3 GRUNTY POD STAWAMI (Wsr):	
       zarybionymi łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem		
       zarybionymi innymi gatunkami ryb, niezarybionymi		
G.4 ROWY (W)                                                               		
G.5 GRUNTY ZADRZEWIONE I ZAKRZEWIONE NA UŻYTKACH 
       ROLNYCH (Lzr)		
H. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH NA MOCY USTAWY O PODATKU ROLNYM
(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA 
   PODATKIEM LEŚNYM	powierzchnia w hektarach
z dokładnością do czterech miejsc po przecinku	
Lasy		
Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych		
J. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH NA MOCY USTAWY O PODATKU LEŚNYM
(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
K. INFORMACJA O POSIADANYCH GRUNTACH NA TERENIE INNYCH GMIN	
nazwa gminy	powierzchnia w hektarach fizycznych	powierzchnia w hektarach przeliczeniowych	

	
		
L. PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA	
Imię
	Nazwisko	
Data wypełniania informacji (dzień-miesiąc-rok)
	Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika	
Ł. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
Dotyczy obiektu – nr ewidencyjny	Data	Podpis przyjmującego formularz

Objaśnienia
Budynek – obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach.
Budowla – obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego nie będący budynkiem lub obiektem małej architektury, a także urządzenie budowlane w rozumieniu przepisów prawa budowlanego związane z obiektem budowlanym, które zapewnia możliwość użytkowania obiektu zgodnie z jego przeznaczeniem.
Podstawę opodatkowania dla budowli lub ich części związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej stanowi wartość, o której mowa w przepisach o podatku dochodowym, ustalona na dzień 1 stycznia roku podatkowego, stanowiąca podstawę obliczenia amortyzacji w tym roku, nie pomniejszona o odpisy amortyzacyjne, a w przypadku budowli całkowicie zamortyzowanych – ich wartość z dnia 1 stycznia, roku  w którym dokonano ostatniego odpisu amortyzacyjnego.
Jeżeli od budowli lub ich części nie dokonuje się odpisów amortyzacyjnych – podstawę opodatkowania stanowi ich wartość rynkowa określona przez podatnika.
Powierzchnia użytkowa budynku lub jego części – powierzchnia mierzona po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych; za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
Za działalność gospodarczą uważa się działalność, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity Dz.U. z 2013 r. poz. 672 ze zm.); z tym, że za działalność gospodarczą nie uważa się działalności rolniczej lub leśnej, wynajmu turystom pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych znajdujących się na obszarach wiejskich przez osoby ze stałym miejscem pobytu w gminie położonej na tym terenie, jeżeli liczba pokoi przeznaczonych do wynajęcia nie przekracza 5.
Za gospodarstwo rolne uważa się obszar gruntów, sklasyfikowanych w ewidencji gruntów i budynków jako użytki rolne lub jako grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy, stanowiących własność lub znajdujących się w posiadaniu osoby fizycznej.

Pouczenie
Podatnik jest obowiązany złożyć informację o nieruchomościach, obiektach budowlanych oraz gruntach w terminie 14 dni od dnia wystąpienia okoliczności uzasadniających powstanie albo wygaśnięcie obowiązku podatkowego, jak również zawiadomić o wszelkich zmianach mających wpływ na wysokość zobowiązania podatkowego (nabycie, zmiana sposobu wykorzystania nieruchomości) oraz zmianę adresu zamieszkania. Obowiązek składania informacji o nieruchomościach, obiektach budowlanych oraz o gruntach dotyczy również podatników korzystających ze zwolnień na mocy ustaw.