Lista osób zgłaszających kandydata na  ławnika  ( co najmniej 50 osób) 
……………………………………….
( imię, imiona, nazwisko kandydata) 

Lp.	Imię imiona)  nazwisko 	Numer PESEL 	Miejsce stałego zamieszkania	Podpis	
1	
				
2	
				
3	
				
4	
				
5	
				
6	
				
7	
				
8	
				
9	
				
10	
				
11	
				
12	
				
13	
				
14	
				
15	
				
16	
				
17	
				
18	
				
19	
				
20	
				
21	
				
22	
				
23	
				
24	
				
25