Pawłowice, dnia ....................................

Wójt 
Gminy Pawłowice

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE DO GŁOSOWANIA

Na podstawie art. 32 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.  – Kodeks wyborczy (Dz. U. nr 21, poz. 112 ze zmianami) proszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 10 maja 2015 r. 
1. Imiona .......................................................
2. Nazwisko ....................................................
3. Imię ojca ...................................................
4. Nr PESEL wyborcy …………….………………………………
5. Adres zamieszkania
a) miejscowość ...............................................
b) ulica ..........................................................
c) nr domu .....................................................
d) nr mieszkania .............................................

................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)

POUCZENIE
- Zaświadczenie o prawie do głosowania wyborca odbiera za pokwitowaniem osobiście albo przez upoważnioną pisemnie osobę. W upoważnieniu wskazuje się imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL wyborcy i numer PESEL upoważnionej osoby.
- Wyborca, który odebrał zaświadczenie o prawie do głosowania zostaje skreślony ze spisu wyborców.
- W przypadku utraty zaświadczenia o prawie do głosowania, niezależnie od przyczyny, nie będzie możliwe otrzymanie kolejnego zaświadczenia, ani dopisanie do spisu wyborców.