Pawłowice ………………….
………………………………
/Imię i nazwisko wnioskującego/
								
………………………………………………………
     /adres, telefon/
						Urząd Gminy Pawłowice
	      				 ul. Zjednoczenia 60
 				 43-250 Pawłowice	

Wniosek o udostępnienie dokumentacji przechowywanej                      w archiwum zakładowym

1.	Proszę o udostępnienie akt dotyczących (należy opisać sprawę) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.	Nazwa komórki organizacyjnej, która dokumentację wytworzyła: (wypełnia pracownik Urzędu Gminy) ……………………………………………………………………………………………………………….
3.	Daty skrajne dokumentacji: (wypełnia pracownik Urzędu Gminy) ……………………………………………………………………………………………………………….
4.	Informacja o sposobie udostępnienia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………….
  /podpis wnioskodawcy/